Este articulo hila la historia del Instituto Materno Infantil (IMI) - parte del emblemático Hospital San Juan de Dios (HSJD) de Colombia - a la de sus trabajadoras y a nuestra participación a través de una etnografía colaborativa nutrida por el arte y el activismo. El IMI es en uno de los hospitales públicos más importantes del país, cerrado en el 2006 como resultado de la implementación de las reformas neoliberales al sistema de salud colombiano. El artículo muestra algunas intersecciones entre arte, activismo y antropología.

This article interconnects the history of Instituto Materno Infantil (IMI) - a component of the emblematic Hospital San Juan de Dios (HSJD) of Colombia - with that of its workers and with our participation through a collaborative ethnography filled by art and activism. IMI is one of the most important public hospitals of the country. It was closed down in 2006 as a result of the implementation of neoliberal reforms to the country’s health care system. The article shows some intersections between art, activism and anthropology.

Introducción: Este estudio aborda la salud materna desde el enfoque del proceso de cuidado a fin de entender cómo los determinantes de la salud se expresan en la experiencia cotidiana de las mujeres. Objetivo: Describir y analizar la interacción entre el cuidado doméstico y el cuidado hospitalario durante la gestación y puerperio en mujeres gestantes que viven en condiciones socio-económicas adversas. Materiales y métodos: Estudio cualitativo basado en entrevistas, observación participante y análisis de fuentes secundarias. Participaron 20 mujeres que asistieron a una clínica de maternidad en la ciudad de Cartagena en el 2013. Las participantes tenían una edad media de 25 años, vivían en condiciones socio-económicas desfavorables y contaban con uno o más de los siguientes riesgos obstétricos: amenaza de parto prematuro, antecedentes de aborto y/o pre-eclampsia leve. Se realizaron observaciones en el hospital y en la residencia de cuatro mujeres. Adicionalmente, se entrevistaron 6 profesionales de salud de la clínica. Resultados: Las condiciones socio-económicas adversas que reportaron las mujeres y las dinámicas familiares de su contexto determinan sus vivencias de maternidad. Las familiares son las principales agentes de cuidado. Los cuidados más importantes están relacionadas con actividades físicas, transporte, alimentación y exposición al ambiente. Los cuidados domésticos se trasladan al ambiente hospitalario. Conclusión: Los modelos de atención hospitalarios deben reconocer el rol de las redes de apoyo de las mujeres como guiadores del proceso de cuidado y entender las condiciones de vida de las mujeres para adaptar los servicios a las necesidades de las pacientes y evitar reproducir situaciones de desigualdad.

Introduction: This paper proposes an approach to maternal health from the care process perspective to understand how determinants of health manifest in the daily experience of women. Objective: To describe and analyze the interaction between the domestic and clinical care during pregnancy and post-partum among women who live in adverse socio-economic conditions. Methodology: Qualitative study based on semi-structured and in-depth interviews, participant observation, and analysis of secondary sources. Twenty women who received care at a maternity clinic in the city of Cartagena, Colombia were interviewed. Participants had an average age of 25, lived in adverse socio-economic conditions and had at least one of the following obstetric risks: preterm labor symptoms, previous abortions, or mild preeclampsia. Participant observation took place at the clinic and at the residence of four patients. In addition, six in-depth interviews were conducted with health workers of the clinic. Results: The socio-economic conditions of women and their family dynamics determine their experiences of maternity. Relatives, usually other women, are the main agents of care. The most important care activities revolve around physical activities, transportation, nutrition, and exposure to the environment. The characteristics of domestic care play an important role in the clinical environment. Conclusion: Family-centered care requires acknowledging the role of relatives and other members of the women's social networks as guides in the healthcare process. Likewise, recognizing the socio-economic conditions of women requires adapting health services to the needs of women and their families in order to avoid reproducing social inequalities.

Se plantea la necesidad de cuestionar la hegemonía epistemológica, teórica y política de categorías como salud-enfermedad y bienestar, para proponer una perspectiva analítica diferente. Esta implica centrarse en la comprensión de las relaciones entre la praxis de los agentes sociales, la estructuración del régimen local de acumulación capitalista y el sufrimiento subjetivo que producen los diferentes sistemas de dominación y desigualdad social. Se presenta, en primer lugar, una reflexión sobre algunos elementos de teoría crítica que permiten contestar los marcos analíticos hegemónicos sobre las diversas dimensiones de las políticas de la vida y la salud, seguida por algunas alternativas para su comprensión. Posteriormente, se expone una aproximación a las problemáticas sociales claves que comprenden el desplazamiento analítico propuesto. Finalizando, se sintetiza la relevancia de una epistemología crítica del "cuidado de la vida" que logre contribuir, acompañar y potenciar luchas emancipatorias que enfrentan las expresiones violentas de distintos órdenes de dominación.

We bring up the need to question the epistemological, theoretical and political hegemony of categories such as healthillness and well-being, to propose a different analytical perspective. This implies focusing on the understanding of the relationships between the praxis of social agents, the structuring of the local capitalist accumulation regime, and the subjective suffering produced by the different social inequality and domination systems. Firstly, we present a reflection on several critical theory elements that lead to an answer on the analytical hegemonic frameworks on the different dimensions of life and health policies, followed by several alternatives for its understanding. Afterwards, we present an approach to the key social problems that cover the proposed analytic shift. Finally, we summarize the relevance of a critical epistemology of the "care for life" that manages to contribute, accompany and strengthen the liberating struggles, faced with the violent expressions of different orders of domination.

Coloca-se aqui a necessidade de questionar a hegemonía epistemológica, teórica e política de categorías como saúde-doenca e bem-estar, para propor uma perspectiva analítica diferente. Esta implica se centrar na compreensao das relacóes entre a práxis dos agentes sociais, a estruturacao do regímen local de acumulacao capitalista e o sofrimento subjetivo que produzem os diferentes sistemas de dominacao e desigualdade social. Apresenta-se, em primeiro lugar, uma reflexao sobre alguns elementos de teoria crítica que permitem contestar os quadros analíticos hegemónicos sobre as diversas dimensóes das políticas da vida e a saúde, seguida por algumas alternativas para sua compreensao. Posteriormente, expóe-se aproximacao as problemáticas sociais chaves que compreendem o deslocamento analítico proposto. Finalizando, sintetiza-se a relevancia de uma epistemologia crítica do "cuidado da vida" que permita contribuir, acompanhar e potenciar lutas emancipatórias que enfrentam as expressóes violentas de diferentes ordens de dominacao.

Objectives Describing and understanding the experiences of people suffering non-melanoma skin cancer in their struggles to recuperate, deciphering their itinerary regarding their health-seeking behavior, describing the relationship between patients and the Colombian healthcare system by referring to the number of pertinent writs and the percentage of denied services, and documenting the determinants which are related to timely diagnosis. Methods This was a mixed-methods study, combining epidemiology and critical medical anthropology; the study involved a retrospective cohort of 369 people, 3 focus groups including 48 participants and in-depth interviews regarding 20 cases. Results The data revealed specific healthcare system-related barriers to access to healthcare, intermediate barriers (work-related and geographical) and structural barriers (economic-, income-, purchasing power-, social cohesion- and education-related). Timely diagnosis was made in 32.5% of the reported cases. Related determinants consisted of educational level equal to or above technical training (OR 4.4), home ownership (OR 4.8), living in an urban area (OR3.5) and contributory regime affiliation (OR 1.9); 28% of the people involved in the study reported that they had been denied access to a service (biopsy, surgery) and the rate of resorting to legal means (i.e. writs) was 5 out of every 100 new cases per year. The itinerary from the time of the appearance of a particular disease to definitive resolution was established. Discussion People living in unfavorable social conditions were involved in the severest cases and, paradoxically, faced the largest set of barriers to access to healthcare in Colombia. Such barriers extend beyond the healthcare system and will not become resolved solely through healthcare reform.

Objetivo Describir y comprender de forma integral las experiencias que han vivido personas con cáncer de piel no melanoma en su lucha por recuperar la salud, descifrando el itinerario que recorren en busca de atención, describiendo las relaciones con el sistema de salud, estableciendo la tasa de tutelas y el porcentaje de servicios negados, y documentando los determinantes relacionados con el diagnóstico oportuno. Métodos Se realizó un estudio con metodología mixta desde la perspectiva combinada de la epidemiología y la antropología médica critica. El trabajo incluyó una cohorte retrospectiva con 369 personas, tres grupos focales con 48 participantes y entrevistas en profundidad a 20 casos. Resultados Se documentaron barreras propias del sistema de salud, barreras intermedias (laborales y geográficas) y barreras estructurales (economía, ingresos, poder adquisitivo, cohesión social y educación). Los diagnósticos oportunos fueron del 32,5 %. Los determinantes relacionados fueron: escolaridad igual o superior a la formación técnica (OR:4,4), vivienda propia (OR:4,8), vivir en medio urbano (OR:3,5) y afiliación al régimen contributivo (OR:1,9). El 28 % reportaron la negación de algún tipo de servicio (biopsia, cirugía), y la tasa de uso de recursos legales fue de cinco por cada 100 casos nuevos año. Se documentó el itinerario desde la aparición de la enfermedad, hasta la atención definitiva. Discusión Las personas en condiciones desfavorables presentan los casos más complejos y paradójicamente enfrentan la mayor cantidad de barreras de acceso. Estas barreras trascienden el sistema de salud, y no dependen exclusivamente de una reforma al sector.

RESUMEN Objetivo Describir y comprender de forma integral las experiencias que han vivido personas con cáncer de piel no melanoma en su lucha por recuperar la salud, descifrando el itinerario que recorren en busca de atención, describiendo las relaciones con el sistema de salud, estableciendo la tasa de tutelas y el porcentaje de servicios negados, y documentando los determinantes relacionados con el diagnóstico oportuno. Métodos Se realizó un estudio con metodología mixta desde la perspectiva combinada de la epidemiología y la antropología médica critica. El trabajo incluyó una cohorte retrospectiva con 369 personas, tres grupos focales con 48 participantes y entrevistas en profundidad a 20 casos. Resultados Se documentaron barreras propias del sistema de salud, barreras intermedias (laborales y geográficas) y barreras estructurales (economía, ingresos, poder adquisitivo, cohesión social y educación). Los diagnósticos oportunos fueron del 32,5 %. Los determinantes relacionados fueron: escolaridad igual o superior a la formación técnica (OR:4,4), vivienda propia (OR:4,8), vivir en medio urbano (OR:3,5) y afiliación al régimen contributivo (OR:1,9). El 28 % reportaron la negación de algún tipo de servicio (biopsia, cirugía), y la tasa de uso de recursos legales fue de cinco por cada 100 casos nuevos año. Se documentó el itinerario desde la aparición de la enfermedad, hasta la atención definitiva. Discusión Las personas en condiciones desfavorables presentan los casos más complejos y paradójicamente enfrentan la mayor cantidad de barreras de acceso. Estas barreras trascienden el sistema de salud, y no dependen exclusivamente de una reforma al sector.

ABSTRACT Objectives Describing and understanding the experiences of people suffering non-melanoma skin cancer in their struggles to recuperate, deciphering their itinerary regarding their health-seeking behavior, describing the relationship between patients and the Colombian healthcare system by referring to the number of pertinent writs and the percentage of denied services, and documenting the determinants which are related to timely diagnosis. Methods This was a mixed-methods study, combining epidemiology and critical medical anthropology; the study involved a retrospective cohort of 369 people, 3 focus groups including 48 participants and in-depth interviews regarding 20 cases. Results The data revealed specific healthcare system-related barriers to access to healthcare, intermediate barriers (work-related and geographical) and structural barriers (economic-, income-, purchasing power-, social cohesion- and education-related). Timely diagnosis was made in 32.5% of the reported cases. Related determinants consisted of educational level equal to or above technical training (OR 4.4), home ownership (OR 4.8), living in an urban area (OR3.5) and contributory regime affiliation (OR 1.9); 28% of the people involved in the study reported that they had been denied access to a service (biopsy, surgery) and the rate of resorting to legal means (i.e. writs) was 5 out of every 100 new cases per year. The itinerary from the time of the appearance of a particular disease to definitive resolution was established. Discussion People living in unfavorable social conditions were involved in the severest cases and, paradoxically, faced the largest set of barriers to access to healthcare in Colombia. Such barriers extend beyond the healthcare system and will not become resolved solely through healthcare reform.

OBJECTIVE: To obtain a thorough understanding of the complexity and dynamics of the social determination of HIV infection among inhabitants of Cartagena, Colombia, as well as their views on necessary actions and priorities. METHODS: In a five-year ethnography of HIV/AIDS in collaboration with 96 citizens of Cartagena, different methods and data collection techniques were used. Through 40 in-depth interviews and 30 life histories of inhabitants, the scenario of HIV vulnerability was summarized in a diagram. This diagram was evaluated and complemented through group discussions with key representatives of local governmental and nongovernmental organizations and with people who were interested in the epidemic or affected by it. RESULTS: The diagram illustrates the dynamic and complex interrelationships among structural factors (i.e., social determinants) of HIV infection, such as machismo; lack of work, money, and social services; local dynamics of the performance of the state; and international dynamics of the sexual tourism industry. On the basis of the diagram, groups of key representatives proposed prioritizing structural actions such as reducing socioeconomic inequalities and providing access to health care and education. CONCLUSIONS: The social determinants displayed in the diagram relate to historic power forces that have shaped vulnerable scenarios in Cartagena. Collaboration between participants and researchers generates conceptual frameworks that make it possible to understand and manage the complexity of HIV's social determination. This way of understanding effectively connects local inequalities with international flows of power such as sexual tourism and makes evident the strengths and limitations of current approaches to HIV prevention.

OBJETIVO: Explorar la comprensión de los habitantes sobre la determinación social de la infección por el VIH en Cartagena, Colombia, y sus criterios sobre las medidas necesarias y las prioridades. MÉTODOS: Se usaron diferentes métodos y técnicas de recolección de datos en una investigación etnográfica quinquenal de la infección por el VIH/sida en colaboración con 96 ciudadanos de Cartagena. Se resumió en un diagrama la situación de vulnerabilidad al VIH tras analizar la información obtenida en 40 entrevistas a profundidad y 30 historias de vida de los habitantes. Este diagrama se evaluó y se complementó por medio de análisis grupales con representantes clave de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales locales y con personas interesadas en la epidemia o afectadas por ella. RESULTADOS: El diagrama ilustra las interrelaciones dinámicas y complejas que existen entre los factores estructurales (es decir, determinantes sociales) de la infección por el VIH, como el machismo; la falta de trabajo, dinero y servicios sociales; la dinámica local de la función del estado; y la dinámica internacional de la industria del turismo sexual. Sobre la base del diagrama, los grupos de representantes clave propusieron medidas estructurales prioritarias, como reducir las desigualdades socioeconómicas y proporcionar acceso a la atención de salud y la educación. CONCLUSIONES: Los determinantes sociales que se muestran en el diagrama se relacionan con las fuerzas de poder que históricamente han configurado situaciones de vulnerabilidad en Cartagena. La colaboración entre los participantes y los investigadores genera marcos conceptuales que permiten comprender y gestionar la complejidad de la determinación social de la infección por el VIH. Este enfoque permite relacionar las desigualdades locales con los flujos internacionales de poder, como el turismo sexual, y pone de manifiesto las ventajas y las limitaciones de los métodos actuales para la prevención de la infección por el VIH.

La enfermedad, como objeto de investigación y de intervención social, nos permite adelantar debates epistemológicos y políticos en los ámbitos de las Ciencias Sociales y de las Ciencias de la Salud. Partimos de proponer ejercicios académicos sobre «vivencias durante las enfermedades», en vez de insistir en el ideal moderno de la salud. A partir de la historia de Astrid4 y su lucha por conseguir atención médica de calidad para su hija, discutimos sus acciones, enmarcadas en una estructura violenta: el sistema de salud colombiano mercantilizado. Nos valemos de la tensión agencia-estructura, modelo prevaleciente en las Ciencias Sociales, para proponer un movimiento metodológico, epistemológico y político que denominamos Intersubjetividades Estructuradas. Argumentamos que no debemos desconocer la estructura ni concederle un influjo determinista sobre el sujeto, pero que se debe pensar del actuar del sujeto (su capacidad de agencia) como una cualidad de la subjetividad, que ocurre en interacciones sociales y en momentos históricos específicos.

Illness, as a subject of study and social intervention, allows us to conduct epistemological and political debates in the realm of Social and Health Sciences. We start with proposing academic exercises about "experiences during illness" instead of insisting in the modern ideal of health. Based on the history of Astrid and her struggle to get quality medical attention for her daughter, we discuss her actions, framed within a violent structure: the commercialized Colombian healthcare system. We use the tension between agency and structure, prevailing model in Social Sciences, to propose a methodological, epistemological and political movement that we call Structured Intersubjectivities. We argue that we should not be unaware of the structure or concede that is has a determining influence on the subject, but that we need to think about the actions of the subject (his or her capacity of agency) as a quality of the subjectivity that occurs in social interactions and in specific historical moments.

A enfermidade, como objeto de pesquisa e de intervenção social, permite o desenvolvimento de debates epistemológicos e políticos nos âmbitos das Ciências Sociais e das Ciências da Saúde. Partimos da proposta de exercícios acadêmicos sobre «vivencias durante as enfermidades» em vez de insistir no ideal moderno da saúde. A partir da história de Astrid, e sua luta por conseguir atenção médica de qualidade para sua filha, discutimos suas ações, enquadradas em uma estrutura violenta: o sistema de saúde colombiano mercantilizado. Nós usamos a tensão agência-estrutura, modelo prevalecente nas Ciências Sociais, para propor um movimento metodológico, epistemológico y político que denominamos Intersubjetividades Estruturadas. Argumentamos que não devemos desconhecer a estrutura nem lhe conceder um afluxo determinista sobre o sujeito, senão pensar o agir do sujeito (sua capacidade de agência) como uma qualidade da subjetividade que ocorre nas interações sociais e em momentos históricos específicos.

Latinamerican last decades' health reforms have encouraged liberal principles where access to services depend on purchasing power, and where emphasis is placed more on therapeutics than on prevention. Therefore, people with high income present less sickness risks while those with low income are more vulnerable to illness due to their poor access to health services. This situation is even worse in oral health issues; that's why bioethics is urgently required to act as speaker in a debate on equity

Las reformas al sector salud de las últimas décadas en Latinoamérica están fomentando la privatización de los servicios siguiendo principios de corte liberal. A diferencia de un sistema de medicina social, en sistemas privados el acceso de las personas a los servicios depende de la capacidad adquisitiva y su énfasis es más terapéutico que preventivo. El resultado es que personas con más recursos tienen menos riesgo de enfermar y de que sus enfermedades se agraven. De otro lado, quienes viven en la pobreza no solamente son más vulnerables a padecer enfermedades, sino que tienen menos acceso a los servicios de salud y, al no recibir tratamientos adecuados y oportunos, sus enfermedades se agravan. Esta situación es peor aún en temas de salud oral, donde se requiere un debate con la bioética como interlocutora para proponer sistemas de equidad

As reformas do setor saúde das últimas décadas na América Latina estão fomentando a privatização dos serviços, seguindo princípios de cunho liberal. Diferentemente de um sistema de medicina social, em sistemas privados, o acesso das pessoas aos serviços depende da capacidade de aquisiçãoe sua ênfase é mais terapêutica que preventiva. O resultado é que as pessoas com mais recursos tem menos risco de ficarem doentes e de que suas enfermidades se agravem. Por outro lado, as pessoas que vivem na pobreza, não somente são mais vulneráveis em sofrer enfermidades, mas também têm menos acesso aos serviços de saúde e, ao não receber tratamentos adequados e oportunos, suas enfermidades se agravam com o tempo. Esta situação se encontra agravada em temas de saúde oral, onde se exige um debate com a bioética como interlocutora para propor sistemas de equidade

BASADO EN DATOS HISTÓRICOS Y DE INVESTIGACIONES ETNOGRÁFICAS, Y EN UNA SERIE de entrevistas a profundidad, este artículo analiza las respuestas exitosas de Brasil y muy deficientes de Colombia frente a la epidemia del sida, y propone vínculos entre estas respuestas, los sujetos que las han liderado y las reformas en salud en marcha en los dos países. Los datos sugieren que existe retroalimentación entre las políticas en salud, las respuestas frente al sida y lo que piensan los actores involucrados en los procesos, y que ésta se relaciona con el momento histórico de ideologías de izquierda en Brasil y de derecha en Colombia.

BASED ON HISTORIC, ETHNOGRAPHIC, AND IN-DEPTH INTERVIEW RESEARCH DATA, this article analyzes the Brazilian and Colombian responses to the AIDS epidemic and proposes associations among these responses, the subjects who have designed and implemented them, and the countries' health care reforms. Data suggest that the health care policies, the AIDS responses, and the thoughts of the people involved in these processes are linked and that such linkage has a relationship with a historical moment of leftist ideologies in Brazil and rightist ideologies in Colombia.